<김성주 변호사>
난소암으로 진단받았는데 보험사는 경계성 종양이라며 이를 인정하지 않고 있는데, 암보험금을 받을 수 있나요?
1. 들어가며
가. 안녕하세요. 어느새 가을 옷을 꺼내야 하는 계절이 돌아왔네요. 공무원 시험과 관련하여 최고의 권위를 가진 고시위크에서 처음으로 인사드리게 된 김성주 변호사입니다. 저는 의료소송과 보험금 소송 등을 전문으로 하는 의료소송전문변호사입니다. 여러분께 소개해드리고 싶은 사건이 있어 이렇게 펜을 들게 되었습니다.
나. 그 사건은 바로, 많이들 가입하고 계시는 보험금 관련 사건인데, 제가 직접 진행한 사건으로 그 간략한 내용을 소개해드리자면 중년 여성분이 암보험을 가입하였는데, 그 후 난소암으로 진단받았고, 또한 국민건강보험공단으로부터 난소암 환자로 등록되었습니다.
다. 이에 위 여성분은 해당 보험회사에 암 보험금을 청구하였으나 위 보험회사는 암이 아닌 경계성 종양이라는 이유로 암보험금의 10%만 지급하였고, 이에 위 여성분이 금융감독원에 이의를 제기하였으나 이는 받아들여지지 않자, 결국 위 보험회사를 상대로 민사소송까지 제기한 사안입니다.
2. 이 사건의 쟁점
가. 이 사건 보험계약의 약관을 보면 ‘암’과 ‘경계성 종양’을 구분하여, 경계성 종양의 경우 암보험금의 10%만 지급한다고 규정하는 한편, 암 등의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하고, 여기에서 암은 ‘한국표준질병사인분류’에서 “악성신생물(암)”으로 분류되는 질병이라 각 규정되어 있었습니다.
나. 정리하면, ① 해부병리 또는 임상병리의 전문의가 ② 한국표준질병사인분류에서 ‘암’으로 분류되는 질병이라고 진단하여야 비로소 암보험금을 줄 수 있다는 것입니다.
(여기서, 경계성 종양은 조직학적으로 암에 해당되지 않는 것이고, 양성과 악성의 경계에 있는 종양, 또는 악성인지 양성인지 정확한 구분이 불가능한 종양을 의미하며, 한국표준질병사인분류상 D37 ~ D48 "행동양식불명 미상의 신생물" 로 분류되어 있습니다)
다. 문제는 원고의 경우에는, ① 병리과 의사는 암이 아닌 “경계성 종양”으로 진단한 반면, ② 산부인과 의사는 이를 두고 경계성 종양이 아닌 “난소암”으로 진단하였다는 점입니다.
라. 이에 ① 원고 측은 최종진단은 ‘진단의사’인 산부인과 의사의 진단에 따라 결정되어져야 하고, 다만 이러한 최종진단은 약관과 같이 해부병리 또는 임상병리의 전문의에 의하여 내려진 검사결과를 기초로 하면 된다고 주장한 반면, ② 보험회사 측인 피고 측은 이와 달리 위 약관 문언 그대로 ‘해부병리 또는 임상병리의 전문의’가 내린 진단에 따라 결정되어져야 한다고 맞선 것입니다.
마. 결국, 이 사건의 쟁점은 바로 위 약관조항을 어떻게 해석하느냐에 달려 있고, 실제로 원고가 난소암 환자로 볼 수 있느냐 라고 할 수 있는 것이었습니다.
3. 소송의 진행경과
가. 원고는 우선 위 쟁점을 입증하기 위해 산부인과 전문의에게 진료기록감정을 신청하였고(진료기록감정이란, 진료기록부와 더불어 질문지를 작성하여 제3의 의료기관에 보내어 그 답변을 받는 절차인데, 재판부가 의료문외한이므로 전문가에게 이를 대신 물어보는 절차로 보면 되는데, 이와 같이 위 답변결과는 재판결과에 절대적인 영향을 미칩니다), 이에 감정의사는 원고는 암이 맞다는 답변이 왔습니다.
나. 이에 불안감을 느낀 피고 측는 산부인과가 아닌 “병리과”에 진료기록감정을 추가로 신청하였고, 이에 병리과 감정의 역시 원고는 암에 해당하다는 답변이 돌아온 것입니다.
다. 서울중앙지방법원은 2020. 8. 12. 이 사건에 대하여 선고를 하였고, 그 결과는 “원고 승소판결”을 내려졌으나, 보험회사측이 위 판결에 항소를 제기하지 않아 그 무렵 그대로 확정되었습니다.
4. 나가며
가. 이 사건과 유사한 사건에 관한 판결례가 전혀 없었던 것은 아니나, 어떤 대법원 판결에서는 고객인 원고 측이 이긴 경우도 있었으나, 또다른 대법원 판결에서는 오히려 보험회사측이 이긴 후 대법원에서 그대로 확정된 사건도 있는 등 딱히 이 사건의 결론이 정리되었다고 할 수는 없는 상황이었습니다.
{당시 담당 재판부 역시, 대법원이 이 사건에 대하여 명확하게 입장을 정리하지 않았기 때문에, 좀 더 자세한 심리를 하여야 한다는 입장이었습니다}
나. 물론, 이 사건의 경우 보험회사측이 항소를 제기하지 않아 그대로 확정되었고, 이로 인하여 상급심 판례를 받아보진 못하였으나, 나름대로의 의의는 있는 판결이라고 생각됩니다.
다. 첨언하면, 제가 보험금 관련 사건들을 진행하다보면 일부 보험회사는 보험금 지급횟수가 많다거나 그 금액이 과다하다는 의심이 들면 무차별적인 형사고발이나 민사소송을 남발하는 경우를 보곤 합니다.
라. 물론 뉴스를 보다보면 자해공갈단이나 보험금 사기사건도 종종 접할 수 있는 만큼 이러한 사건이 많을 수도 있어 이러한 법적 조치가 이해 해볼 수 있는 것도 사실이지만, 단지 보험금액의 액수나 보험청구의 횟수가 많다는 이유만으로 합리적인 근거나 증거도 없이 막바로 형사고발 등 법적 조치부터 취하는 것을 두고 과도하다고 보는 것도 괜한 의심은 아닐 것입니다.
마. 흔히 보험상품은, 계약 당시 눈에 보이지 않는 상품을 파는 속성상, 보험회사는 그 상품을 한껏 과장하여 팔 수 있는 반면에, 고객입장에서는 잘 모르는 상태에서 계약이 이루어지기 쉽고, 보험회사의 말을 검증하기도 쉽지 않은 속성이 있습니다.
바. 사정이 이러하다고 하더라도, 고객으로서는 가급적 중요한 약관내용을 숙지하여야 하고, 나아가 보험설계사나 보험회사 측에 직접 문의하여 보장되는 경우와 보장되지 않은 경우를 꼼꼼히 비교하여 계약이 이루어져야 하는 노력 정도는 하셔야 할 듯합니다. 한편 이 사건과 같이 아무리 병리과에서 경계성 종양을 진단받았더라도, 진단의사가 암으로 진단을 하였다면, 보험회사측에 적극적으로 주장하여 암 보험금을 받아야 합니다. 감사합니다.
[김성주 변호사]
사법연수원 39기
의료법률사무소 대표변호사
약력: 리더스파트너 파트너 변호사, 백인합동법률사무소 의료사건 담당 변호사, 의료법률사무소 대표변호사
경력: 전 성모병원, 세브란스병원, 삼성병원, 단국대학교병원, 차병원 각 고문변호사, 대한의사협회 국민건강보호위원회 신종감염병대응 TFT 위원, 전 의료문제를 생각하는 변호사 모임 사업단장, 전 한국의료분쟁조정중재원 감정위원, 가습기살균제사건, 4.16세월호참사특별조사위원회 자문위원
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